PLANOS DE SAÚDE – DEMORA NA LIBERAÇÃO DE AUTORIZAÇÃO – EQUIPARAÇÃO A RECUSA DE COBERTURA – INDENIZAÇÂO – OBRIGAÇÃO DE FAZER

“Plano de saúde - Recomendação médica para realização de cirurgia na coluna vertebral para corrigir os discos intervertebrais – Demora injustificada para autorização pela operadora, equiparada à recusa de atendimento - Dever de cobertura contratual – Cumprimento da função do contrato - Devido o custeio integral dos procedimentos – Precedentes – Honorários advocatícios devidos ao patrono do apelado arbitrados com espeque legal - Sentença mantida – Recurso desprovido.”

TJ/SP – 10ª C. Dir. Priv., Ap. nº 1001955-27.2015.8.26.000, Rel. Des. J. B. Paula Lima, Julg. 21.06.2016.

“Plano de saúde - Autor portador de doença arterosclerótica - Demora injustificável da apelante na liberação de procedimento cirúrgico - Reconhecimento do descumprimento contratual. A demora na liberação do procedimento colocou em risco a saúde e a qualidade de vida do autor no momento em que mais precisava de assistência à saúde - Indenização por danos morais devida - Quantum indenizatório fixado em R$ 10.000,00 - Recurso não provido .”

TJ/SP – 7ª C. Dir. Priv., Ap. nº 1006665-39.2015.8.26.0309, Rel. Des. Luis Mario Galbetti, Julg. 14.06.2016.

“PLANO DE SAÚDE – Cobertura – Procedimento cirúrgico para tratamento de carcinoma de fígado e rins – Demora excessiva e injustificada na autorização que se equipara a negativa de cobertura – Dano Moral – Caracterização – Recurso da requerida desprovido e apelação do autor provida.”

TJ/SP – 1ª C. Dir. Priv., Ap. nº 1076822-19.2014.8.26.0100, Rel. Des. Alcides Leopoldo e Silva Júnior, Julg. 21.06.2016.

“Plano de saúde – Autor portador de aneurisma da aorta abdominal – Necessidade de implantação de prótese "stent" – Demora injustificável da ré na liberação do procedimento cirúrgico – O dano causado extrapola o mero aborrecimento, ofendendo de forma anormal os direitos da personalidade do autor – Dano moral caracterizado – Majoração dos danos morais, de R$ 5.000,00 para R$ 10.000,00 – Recurso da ré não provido – Recurso do autor provido.”

TJ/SP – 7ª C. Dir.Priv., Ap. nº 1011788-79.2015.8.26.0224, Rel. Des. Luiz Mario Galbetti, Julg. 14.06.2016.

PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Autor portador de nódulo na região dorsal a esclarecer – Prescrição médica indicando a exérese da lesão, essencial para o tratamento de saúde do autor – Indevida demora da ré e sem qualquer justificativa na liberação do procedimento prescrito ao autor – Pedidos de autorização reiterados - Resistência em autorizar o procedimento cirúrgico ao qual o autor tinha direito, por força do contrato – Autor que teve seu pedido de cirurgia autorizado somente após a propositura da ação e depois da concessão da liminar – Dano moral caracterizado ante a injusta demora na autorização da cirurgia – Abusividade inaceitável - Autor que pagou pontualmente as prestações do plano de saúde para que não precisasse passar por tal situação - RECURSO DESPROVIDO.

TJ/SP – 9ª C. Dir. Priv., Ap. nº 1011844-02.2015.8.26.0002, Relª. Desª. Angela Lopes, Julg. 07.06.2016.

PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA DE CIRURGIA. 1. Preliminar de falta de interesse de agir. Descabimento. Demora na resposta da solicitação da cirurgia, extrapolando o prazo de 21 dias úteis do art. 3º, XIII, da Resolução Normativa nº 259/2011, que equivale à negativa de cobertura. Cirurgia feita apenas em virtude da concessão de antecipação de tutela. Interesse verificado. Preliminar afastada. 2. Perda superveniente do objeto. Inocorrência. Término da vigência do contrato com a empregadora-estipulante que se deu após a solicitação do procedimento, propositura da ação e concessão de tutela antecipada. Responsabilidade da ré pela cobertura da cirurgia. 3. Danos morais. Prolongamento da dor e desconforto físico. Abalo moral indenizável configurado. Quantum indenizatório diminuto. Majoração devida. 4. Recurso da ré improvido. Recurso adesivo do autor provido em parte.

TJ/SP – 7ª C. Dir. Priv., Ap. nº 4005080-38.2013.8.26.0577, Rel. Des. Mary Grün, Julg. 06.06.2016.

PLANO DE SAÚDE. DEMORA NA AUTORIZAÇÃO DE CIRURGIA. Provas que demonstram a demora ilegal na autorização do procedimento, que só ocorreu após a concessão de antecipação de tutela. Descumprimento dos prazos do art. 3º, da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS. Determinação de cobertura necessária e devida. Danos morais. Paciente que apresentava quadro doloroso com acentuado comprometimento. Conduta que prolongou seu sofrimento. Quantum indenizatório bem arbitrado. Sentença de procedência. Apelo que intenta a limitação dos valores devidos em razão da cirurgia. Matéria não tratada no momento oportuno. Alegação de não cobertura, porquanto o médico e o hospital não faziam parte da rede credenciada pelo plano. Autora que pretende o custeio dos honorários médicos. Hospital que faz parte da rede credenciada da ré. Pedido da apelada de condenação da apelante por litigância de má fé. Não configurada. Exercício do direito de defesa. Recurso conhecido em parte e, na parte conhecida, não provido.

TJ/SP – 7ª C. Dir. Priv., Ap. nº 1030260-15.2015.8.26.0100, Rel. Des. Mary Grün, Julg. 06.06.2016.

PLANO DE SAÚDE – DEMORA INJUSTIFICADA – Internação prescrita em regime de urgência – Prova oral que atestou a média de aguardo de vinte minutos para autorização da internação – Paciente lactante que aguardou quase cinco horas para liberação de internação de urgência, após aguardar cerca de três horas para realização de ultrassonografia no hospital corréu – Conduta displicente das rés, que retardaram injustificadamente o atendimento médico prescrito à apelante – Dano moral – Ocorrência – Paciente que já se encontrava em condição de dor, de abalo psicológico e com a saúde debilitada – Precedentes – Honorários convencionais – Restituição devida – Necessidade, por parte da autora, da contratação de advogado para a defesa dos seus interesses em Juízo, à vista da conduta das rés – Reparação das despesas assumidas que deve ser na exata medida do prejuízo experimentado, que restou comprovado – Decisão reformada – Recurso provido.

TJ/SP – 5ª C. Dir. Priv., Ap. nº 1005204-93.2015.8.26.0224, Rel. Des. Fábio Podestá, Julg. 06.06.2016.

Apelação. Plano de saúde. Ação declaratória de obrigação de fazer c.c. pedido de antecipação de tutela c.c. indenização por danos morais. Autora com diagnostico de Osteoartropatia degenerativa. Necessidade de realização de cirurgia. Recusa. Documentos comprovam a demora na autorização da cirurgia. Dano moral caracterizado. Ofensa aos direitos da personalidade da autora. Indenização arbitrada em R$ 7.000,00. Valor adequado, levando-se em consideração as condições das partes e precedentes da Câmara. Sentença mantida. Recurso Improvido.

TJ/SP – 3ª C. Dir. Priv., Ap. nº 0010401-80.2013.8.26.0009, Rel. Des. Beretta da Silveira, Julg. 03.06.2016.

* Ementas selecionadas por Carlos Alberto Del Papa Rossi