Plano de saúde não é obrigado a cobrir tratamentos experimentais

Os planos privados de saúde não são obrigados a custear tratamentos que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não prevê em sua lista de cobertura mínima. No início do mês, o Tribunal Regional Federal da 4ª Região (TRF4) negou pedido de um cliente paranaense que pedia ressarcimento ao Caixa Saúde de gastos com um procedimento experimental.

Em 2013, o homem foi diagnosticado com câncer de próstata. Um dos tratamentos indicados por seu médico foi o High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) ainda em fase de estudo. Ele pagou R$ 44 mil do próprio bolso já que o plano negou o custeio da terapia.

O paciente entrou com o processo contra a CEF na 1ª Vara Federal de Curitiba em setembro de 2014. Ele pedia o ressarcimento dos gastos e indenização por danos morais.

Entretanto, em primeira instância, a Justiça rejeitou os pedidos. O autor recorreu ao tribunal.

Na 4ª Turma, o juiz federal convocado Loraci Flores de Lima, relator do caso, manteve a decisão. Conforme o magistrado, embora a jurisprudência considere o rol de procedimentos elencados pela ANS meramente exemplificativo, “tratando-se de plano de saúde privado, não se pode exigir da ré que efetue a cobertura de técnica de um tratamento inovador”. “Além disso, tem aplicação bastante controversa e ainda é fonte de estudos, inclusive em nível mundial. Os tratamentos indicados nos protocolos clínicos e terapêuticos para tratar tal doença são a prostatectomia e a radioterapia, cuja eficácia é reconhecidamente comprovada”, concluiu.

Fonte: TRF – 4ª Região

Imagem meramente ilustrativa – Créditos: WEB

Nossa observação:

Entendimento no Superior Tribunal de Justiça, in verbis:

“RECURSO ESPECIAL. SECURITÁRIO. PLANO DE SAÚDE. INTELIGÊNCIA DOS ARTS. 10, I, E 12 DA LEI 9.656/98. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. EXCLUSÃO DE COBERTURA. DESCABIMENTO. INEXISTÊNCIA DE TRATAMENTO CONVENCIONAL.

INDICAÇÃO MÉDICA. INSTITUIÇÃO  DE SAÚDE RECONHECIDA. RECURSO PROVIDO.

1. A Lei 9.656/98 garante aos segurados e beneficiários de seguros e planos de saúde a fruição, no mínimo, de exames, medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição médica. Com isso, as seguradoras e operadoras são obrigadas a cobrir os referidos meios, tratamentos e serviços necessários à busca da cura ou controle de doença apresentada pelo paciente e listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.

2. A interpretação conjunta dos arts. 10 e 12 da Lei 9.656/98 conduz à compreensão de que, na hipótese de existir tratamento convencional, com perspectiva de resposta satisfatória, não pode o paciente, às custas da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento experimental. Por outro lado, nas situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes, fato atestado pelos médicos que acompanham o caso, existindo, no País, tratamento experimental, em instituição de reputação científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que este passa a ser o único de real interesse para o contratante, configurando o tratamento mínimo garantido pelo art. 12 da Lei.

3. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da Lei 9.656/98 somente deve ter aplicação quando houver tratamento convencional eficaz para o segurado.

4. Divergência de fundamentação na formação da maioria.

5. Recurso especial provido.”

(STJ – 4ª T., REsp nº 1.279.241/SP, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, DJe 07.11.2014)

“(...). Todavia, entendo que deve haver uma distinção entre a patologia alcançada e a terapia. Não me parece razoável que se exclua determinada opção terapêutica se a doença está agasalhada no contrato. Isso quer dizer que se o plano está destinado a cobrir despesas relativas ao tratamento, o que o contrato pode dispor é sobre as patologias cobertas, não sobre o tipo de tratamento para cada patologia alcançada pelo contrato. Na verdade, se não fosse assim, estar-se-ia autorizando que a empresa se substituísse aos médicos na escolha da terapia adequada de acordo com o plano de cobertura do paciente. E isso, pelo menos na minha avaliação, é incongruente com o sistema de assistência à saúde, porquanto quem é senhor do tratamento é o especialista, ou seja, o médico que não pode ser impedido de escolher a alternativa que melhor convém à cura do paciente. Além de representar severo risco para a vida do consumidor. (...) Nesse sentido, parece-me que a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, consumidor do plano de saúde, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno do momento em que instalada a doença coberta em razão de cláusula limitativa. É preciso ficar bem claro que o médico, e não o plano de saúde, é responsável pela orientação terapêutica. Entender de modo diverso põe em risco a vida do consumidor.”

(STJ – 3ªT., REsp nº 668.216/SP, Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito, Julg. 15.03.2007.)