Plano de Saúde (Unimed) deve autorizar exame em criança de três anos com Síndrome de Willians

26/02/2016 09:08

 

A juíza Érika de Paiva Duarte Tinôco, da 8ª Vara Cível de Natal, determinou, que a Unimed Natal autorize a realização de exame de PCR, para Síndrome de Williams (teste molecular com sonda de DNA), bem como Estudo de Erros Inatos do Metabolismo, devendo arcar com todas as despesas médicas necessárias ao procedimento em favor de uma criança que sofre atraso em seu desenvolvimento.

O menor, que em Juízo foi representado pela sua mãe, noticiou que foi constatado um atraso em seu desenvolvimento, havendo necessidade de realização de exame denominado PCR para Síndrome de Williams (teste molecular com sonda de DNA) e Estudo de Erros Inatos do Metabolismo, para identificação do tratamento a ser realizado, contudo, a Unimed se negou a autorizar o procedimento sob o argumento de não preenchimento da carência necessária.

A Unimed Natal sustentou que a negativa na autorização do exame se deu em razão de o mesmo não fazer parte do rol de procedimentos editados pela ANS. Assegurou que não pode cobrir procedimentos não previstos contratualmente, através de instrumento negocial redigido de maneira clara, sob pena de desequilíbrio atuarial. Ao final, pediu pela total improcedência dos pleitos autorais.

Questão cognitiva

Ao analisar a demanda, a magistrada constatou que a declaração médica constante anexada aos autos esclarece que o autor, uma criança de apenas três anos a época dos fatos, apresenta desenvolvimento cognitivo motor atrasado acompanhado de características físicas sindrômicas, necessitando realizar o exame para diagnosticar a patologia e o tratamento subsequente.

Ela considerou a relação que rege as partes é de consumo, devendo o feito ser analisado sob a ótica do CDC. “Sendo assim, a recusa de cobertura afigura-se abusiva, já que a lista de procedimentos obrigatórios da ANS prevê apenas a cobertura mínima obrigatória, e deve ser conjugada com os princípios do CDC e da Lei 9656/98”, comentou.

Para ela, eventual cláusula que preveja a exclusão de cobertura para tratamentos não previstos no rol da ANS, é nula de pleno direito, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor.

Processo nº 0019562-14.2010.8.20.0001

Fonte: TJ/RN

Imagem meramente ilustrativa – Créditos: WEB

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